Mcbride extended 맥브라이드 익스텐디드

맥브라이드 신체장해평가 기준표는, 미국의 정형외과 의사로서 오클라호마 의과대학 교수였던 Earl D. McBride가 1936년 발간한 ‘Disability Evaluation and Principle of Treatment of Compensable Injuries’라는 책자에 실려 있는 것으로, 1938년 2판, 1942년 3판, 1948년 4판, 1953년 5판, 1963년 제6판이 발간되었다. 맥브라이드표는 전체 575면의 위 책자 중에서 68면부터 103면까지 부분을 차지하고 있는 표(Table) 14와 표(Table) 15를 말하며, 그 이외의 부분은 신체장해평가의 원칙이나 각종 신체장해에 대한 의학적 설명이 기술되어 있다. 표 14에는 신체장해별로 일반육체노동자(ordinary manual labor)를 기준으로 한 전신장해율이 표시되어 있고, 이 장해율은 1~9의 직업계수(occupational grading)에 따라 증가하도록 만들어져 있는데, 전신장해율은 대개 직업계수 1의 수치와 일치한다. 표 15에는 279개의 직업이 나열되어 있고 각 직업마다 14개의 신체 장해부위별로 신체장해율을 평가하는 계수가 1~9 단계로 표시되어 있다. 1948년 판까지는 시각장해에 관하여 별도로 다루지 않다가, 1963년 판에서는 이에 관하여 별도의 장으로 다루고 있다.

이 표는 신체장해를 30세 육체노동자를 기준으로 하여 15개의 신체장해 또는 신체부위를 대항목으로 구분한 다음, 경우에 따라 그 아래 다수의 소항목을 두고 다시 목(I. II. III), 세목(A, B, C), 세세목(1, 2, 3 또는 a, b, c)등으로 분류하여 이에 대응한 노동능력상실률을 백분율로 표시하여 아주 상세하게 분류되어 있다.

[세부항목]

 279개의 직종에 따라, 신체장해부위에 따라 직업장해계수가 달라지도록 표시되어 있다. 이 표는 30세의 일반육체노동자를 기준으로 작성되어, 그 이하로는 취업의 가능성이 높다고 보고, 그 이상으로는 취업의 가능성이 낮다고 보아 1세에 0.5~l%씩 가감하고 있다. 법원의 실무상은 연령에 따른 증감을 고려하고 있지 않는 경향이다. 대법원도 1993.6.11. 선고 92다53330 판결 에서 “신체감정인이 감정결과에서 맥브라이드방식에 따라 노동능력상실률을 평가한 이외에 연령에 의한 수정치를 따로 기재하고 있다고 하더라도 반드시 그대로 채택하여야 하는 것은 아니다.”라고 하였다.

잘 쓰는 손(major hand)과 그렇지 않은 손(minor hand)에 대한 노동능력상실률을 구분하고 있다. 이 표에 기재되어 있는 것은 잘 쓰는 손에 대한 수치이며, 여기에다 90/100을 곱하면 잘 쓰지 않는 손에 대한 수치가 나오게 된다.

흔히 지적되는 문제점은 다음과 같다.

직업이 육체노동자만을 중심으로 하고 있으며, 사무직이나 서비스업에 종사하는 직종 등은 일반 노동자 중 옥내노동자 한가지 직종뿐이다. 게다가 육체노동자도 작성 당시를 기준으로 분류한 것으로 보이며 대부분 현재는 사라진 직종이거나 희귀한 직종이다. 279종의 직종이 다양하다고 생각할 수 있지만, 현재 대한민국의 직업을 반영하여 실제 적용가능한 직종은 많지 않다.

맥브라이드표는 AMA나 대한의학회 장해평가기준과는 달리 일시적 장해를 포함한다고 한다. 좌상, 염좌, 기관지염, 위궤양 같은 치료하면 완치될 수 있는 일시적 장해의 항목으로 들고 있으며, 절단이나 관절강직같은 영구적 장해와는 달리, 완치될 수도 있고 영구장해로도 될 수 있는 혼합형 장해-골절, 추간판탈출증 등- 등 세가지 유형의 신체장해가 혼재해 있으며, 구체적으로 이를 구분하고 있지 않다는 것이 그 근거이다. 그러나 이는 맥브라이드표가 상당히 오래된 것으로서 현대의학의 수준을 반영하지 못한 한계인 점으로 보는 것이 옳다. 추간판탈출증에 관한 판단으로 대한의학회의 장애평가기준이나 AMA의 기준을 반영한 것을 살피면 모두 영구적 장해로 판단하고 있다. 골절의 경우에서도 맥브라이드표가 이를 혼합형 장애로 판단하고 있다고 볼 것이 아니라, 골절 후유증상을 두고 영구장해로 판단할만한 기준을 명확히 제시하지 못하고 있는 점이 그 모호함의 이유로 보아야 할 것이다. 이와 같은 모호함은 환자가 후유증상이 남았음에도 불구하고 적용할만한 장애항목이 없는 경우가 발생하게 되며(관절내골절의 후유증상, 연골판이나 관절와순 손상 등), 역으로 골절의 불유합 상태처럼 현재는 상당한 결과를 기대할 수 있어 그 치료에 대한 용인의무를 인정할만한 경우일지라도 장애로서의 불유합 항목을 적용하게 되는 경우가 있다.

맥브라이드 원전의 내용을 살피더라도 정형외과 영역의 분량이 방대한 점에 비하여, 치과부분이나 추상장해 등에 관해서는 언급이 없으며, 정형외과를 제외한 다른 분야에 관해서는 분류항목의 세분화가 미흡하다.

등급판정에 있어서 항목이 없을 때 유사한 조항을 기준으로 판정할 수밖에 없는데, 이에 대한 규정이 미흡하다. 이는 Table 14. 15.을 제외한 여타의 내용을 확인하는 것이 매우 곤란한 점 역시 그 이유가 될 것이다. 이미 서적이 절판되어 구하는데 어려움이 크다. 가장 문제가 되는 점으로, 한 부위의 장해가 관점을 달리하면 두 개 이상의 장해로 될 수 있는 경우가 있어, 이는 곧 중복된 평가가 될 수 있다. 실무상에서는 중복장애로 보아, 더 높은 수치의 항목을 적용하게 되는데 그 근거를 확인하는데 있어서 어려움이 있을 수밖에 없다.

특히 맥브라이드 표 두부,뇌,척수 항목의 IX.항은 구체적인 신체장애상태를 겨냥한 항목이 아니라, 포괄적으로 그 원인이 기질적인 것이라면 적용할 수 있는 결론적인 항목이다. 이점으로 말미암아 운동기능, 정서, 인지기능까지 다양한 신체장애의 결과로 개별적인 항목을 적용할 필요가 있는 경우의 사례의 환자에서도, 어느 신체감정의 1인이 IX.항을 적용한다면, 다른 신체감정의가 VII. 또는 VIII. 항목을 적용하거나 III.항목을 적용할 때 그 결론은 항상 중복된 결론이 될 수밖에 없다. 이는 두부외상의 신체장해를 평가함에 있어서, IX.항목을 적용하더라도 충분하였던 시절로부터 상당한 사회와 문화의 변화를 거듭하여 보다 다양하고 구체적인 신체장애의 평가가 필요한 현대적인 사회의 요구를 반영하지 못하고 있는 대표적인 사례라 할 수 있다.

IX. 항목을 적용하는데 따른 문제점은, 노동능력상실률 수치의 수준이 다소간 타당성이 떨어지는 등의 문제를 넘어서 있다. 두부외상에 따라 발생할 수 있는 운동기능, 정서, 인지기능의 증상이 장애로 남아 각각 개별적으로 평가되어야 할 것으로 보는 것이 타당할 것임에도 불구하고, IX. 항목이 적용된 의견이 제시된다면 여타의 증상에 대한 신체장애상태 평가와 IX. 항목의 평가가 중복된다는 문제가 있다. 즉 다른 증상을 근거로 제시된 신체장애상태 평가를 IX. 항목과 중복된다는 이유로 인정하기 어려운 상태에 도달하는 문제가 발생한다. 이 문제는 두부외상에 따른 신체장애상태를 세분화하지 못한 점에 따라 맥브라이드 평가체계가 내재하고 있는 원천적인 것이다.

신체장해의 이름 가운데에는 현재는 잘 쓰지 않는 것도 많다. 의학적 견지에서 타당치 않은 것, 모순된 것이 있다. 수치배열상에서 명백한 오류로 보이는 점에 대하여는 1994년 법원행정처 손해배상자료집에서 제시하는 수정치를 반영한 결과를 사용하고 있기도 하다.

노동능력상실률의 중복합산의 결과가 해당부위의 절단상을 넘어서는 안된다고 볼만한 사유가 없다는 것이 대법원의 일관된 결론이었음에도 불구하고, 감정의가 제시하는 의견은 해당부위 신체장애율은 ‘절단상의 장애율을 초과하지 아니한다.’는 원칙에 따른 결론을 흔히들 제시하고 있는 것이 현실이다. 이점에 관한 견해 차이는 노동능력상실률과 신체장애율은 동일한 것으로 볼 것은 아니라는 이해의 차이에까지 닿아있다.

맥브라이드 장애평가표의 결론 수치인 노동능력상실률은 Body as a whole 이하에 기재된 수치의 신체장애율에 기준하여, 직업에 따라 우상향으로 가중되는 수치를 적용하는 것이다. AMA나 대한의학회 장애평가기준과 비교하려면, 다른 조건을 통제한 것 또는 통제할 수 있는 것에 해당하는 항목만이 가능하다. 전반적으로 추간판탈출증이나 족관절 관절운동제한에 따른 노동능력상실률의 수치를 살필 때, 맥브라이드 평가표를 적용한 결과가 여타의 장애평가체계를 적용한 것보다 현저히 높은 결론을 제시하고 있는 것으로 보인다.

AMA 6판의 장애진단은, 그 정도의 수준(severity)에 따라 5단계의 구분으로 0, minimal, moderate, severe, very severe로 나누어 class 0, class 1, class 2, class 3, class 4를 적용한 각각의 장애진단의 기준을 가진다. 그러나 맥브라이드 장애평가는 이와 같은 정도의 수준(severity)에 따른 구분이 없다. 추간판탈출증 환자로 진단이 된다면 모두 동일한 신체장애율, 또는 노동능력상실률(흔히 고려하는 옥내, 옥외 구분에 따라 5, 6의 동일한 직업계수 적용시)을 예정한다. 심한 증상의 추간판탈출증과 경미하거나 완화된 추간판탈출증은 달리 보아야 함이 타당함에도 이에 대한 고려가 없다. 이는 척추 골절 등의 척추손상 부분뿐만이 아니라, 맥브라이드 후유장해평가표 Table 14., 15.가 예정하는 신체장애상태 항목의 대부분에서 그러하다.

신체장애상태 평가는 현대의 의학수준이 반영된 것이어야 한다. 현대사회의 의료계가 인식하는 장애에 대한 관점을 고려해야 한다. 장애에 이환된 환자, 그 개별 사례의 소수의 약자에 대한 배려가 필요할 뿐만 아니라 다시 사회 구성원으로 참여하여 활동하기 위하여 필요한 것이 무엇인지에 관한 그들의 의견을 경청한 점이 반영되어야 한다. 현대 의학의 수준은 심한 추간판탈출증과 경미한 추간판탈출증을 구분할 수 있다. 맥브라이드가 제시하는 노동능력상실률에 미치지 못하여 그 수준을 낮추어 적용한다 하더라도, 영구적인 장애로 평가받는 것이 타당한 장애상태에 놓인 환자가 있다. 그러나 맥브라이드 장애평가는 현대사회와 의학을 반영하지 못한 체계로, 최종판 6판(1963년)의 Table 14. 와 Table 15. 만을 마지막으로 제시한 후에 그쳐 있다.

감정의가 수행한 신체장애상태의 평가결과가 종국적으로 판결문에서 손해배상의 범위를 확정하는 과정에 작용한 판단의 근거를 살필 수 있다면, 대한민국의 장애평가의 발전에 기여에 초석이 되리라는 기대가 있어 이에 나름 표준이라고 볼만한 점을 정리한 것으로, 이를 Mcbride extended “채택된 감정 결과”에서 확인할 수 있다.

2020년 5월 27일, 법원 판결문 검색에서 ‘맥브라이드’로 검색한 결과는 54745건이 있다. 종합법률정보시스템에서는 279건이 검색되며, 대법원(59), 헌법재판소(1), 고등법원(98), 하급심(121)건이 확인된다. 간행판결은(82)건, 미간행판결은 (197)건이며, 민사(276)건, 일반행정(2)건이 있다. 모두 선고된 판결문에 해당한다. 종합법률정보시스템에서 검색가능한 279건을 기초로, 신체장애상태 평가항목을 확인할 수 있는 내용만을 두고, 이를 나름의 기준으로 구분하여 그 내용을 “채택된 감정 결과”에 편재하였다.

환자의 증상은 의료인이 인지하여 진술된 결과로 진료기록에 기록되어 객관화된 자료가 된다. 그리고 이 자료가 근거가 되어 다양한 법률적 효과의 발생을 예정하게 한다. Mcbride extended 는 대한민국의 법률에서 요구하는 객관적 자료로서, 의료인의 의학적 판단이 필요한 경우를 나름 포괄적으로 정리한 것이다. “법률, 배상과 보상”은 이에 관련한 개별 법률, 시행령, 시행규칙에 더불어 흔히 참고가 필요한 것으로 보이는 서식과 별표 등의 자료를 참고할 수 있도록 마련하였다. 종이문서를 검토하기에는 그 양이 방대하여 어려운 점을 예상할 수 있으나, 전자화된 문서로 정리하여 간단한 검색 기능 등을 동원할 수 있도록 한다면 도움이 될 수 있을 것으로 기대한다. 그리고 가능한 한도에서 첨부파일의 형태로 작성된 것을 다운로드 받을 수 있도록 하였다. 물론 더 자세한 문서나 내용이 필요하다면, “국가법령정보센터” 등의 사이트에서 이용자가 직접 찾아볼 수도 있을 것이다.

의료인의 인지에 따른 객관적 자료에 더하여 추가로 필요한 것이 무엇인지 살필 수 있다. 이를테면 자신의 아이가 학교폭력에 연루되어 학교안전법 등 법률에서 예정한 법률효과를 얻기 위해 ‘학교폭력사고발생확인서’를 작성하고자 한다면, 여기의 “학교안전법”항목에서 참고할 수 있다. 그 객관적 자료는 의료인의 의학적 판단이 개입되어 진술된 기록, 즉 진료기록으로 남길 수 있다. 그리고 여타의 사정-만약 장애가 남았다면 그 노동능력상실률의 수준 등-에 대한 것도 Mcbride extended에서 미루어 짐작할 수 있으리라고 기대한다.

상해진단서 등 기타의 문서, 의료인의 의학적 판단이 진술된 기록이라면 모두 진료기록에 해당할 것이다. “법률, 배상과 보상”을 살펴서 의료인의 의학적 판단의 개입을 첫단추로 하여, 각자가 기대하는 법률효과의 발생으로 나아갈 준비를 시작하게 된다. 이 과정에 참고하여 도움이 될만한 정보를 얻을 수 있기를 기대한다. 그러나 결국 구체적인 법률효과의 발생에 관한 것은 법률전문인 조력이 필요한 영역일 것이다.

장애에 관한 의견이 비록 신체감정의사의 전문적인 지식에 근거한 사실판단이라고 하더라도, 배상과 보상의 결론적인 판단이 신체감정의사의 의견에 의하여 전횡되는 것은 아니다. 이처럼 감정의의 사실판단 역시 개인의 자의적인 판단이나 비합리적인 면이 반영되는 것을 가능한 제한하기 위한 가이드라인이 필요하다. 결국 장애평가에 관한 의견이란 의학계의 경험칙에 따라 감정의 개인이 평가하는 수준에 머무를 것이 아니라, 다른 감정의가 평가하더라도 거의 동일한 결론에 도달할 수 있는 객관적인 것이어야 한다. 객관적으로 타당하려면 가능한 감정의사의 사실판단(도수근력검사에 따른 근력의 수준이나 전문지식인만 이해할 수 있는 분류, 이를테면 Child classifcation 등)에 근거하여 결론에 도달하는 것을 배제하고, 사실(신경근병증 증상의 잔존 혹은 완화 여부나 두 개 이상의 신경근병증 증상, 복수나 황달 등)에 근거하여 장애진단의 범주를 구분하여야 한다. 그리고 감정의견이 프로세싱되어 종국적인 손해배상의 범위 등을 확정한 것이 무엇인지를 살피는 것이 필요하다.

감정의견 역시 과거의 사례와 현재의 사례를 비교하여 그 결론의 구체적인 타당성과 안정성을 갖춘 것이라야 신뢰할 수 있다. 만약 필요하다면 다른 장애평가체계의 기준을 가져와 사용을 고려할 수도 있겠지만, 감정의는 그 차용의 근거와 한계를 이해하고 있어야 할 것이다.

장애는 의학적으로 더 이상 증상의 호전이 없는 상태에 도달한 것임을 전제한다. 그러나 감정의견이나 신체감정제도는 환자 증상의 호전이 더 이상 없다는 점에 머무를 것이 아니다. 장애가 남겨진 환자가 이를 극복하고 사회로 복귀하는 과정에도 가장 가까이에서 도움을 줄 수 있는 것이 의료인일 것이다. 그 도움이란 환자가 적절한 배상 또는 보상을 받는 것을 포함한다. 사회 구성원 모두가 이들에게 더 많은 관심을 가질 수 있기를 기대한다. 맥브라이드 익스텐디드가 장애평가라는 담론의 주제에 관하여, 작은 책상머리가 되어줄 수 있기를 기대한다.

2020.07.18. 

 편집자